Сидеть или лежать? или немного о психоаналитической кушкетке.

В процессе психотерапии клиент попадает в мир, искусственно сформированный терапевтом, в так называемую экспериментальную лабораторию своего состояния, в которой происходит не только изучение и анализ этого самого состояния, но и создается новизна, еще слабая, пугливая и неустойчивая, которой требуется довольно безопасное пространство, чтобы она смогла стать оформленной, осознанной, интериоризированной частью уже имеющегося мира клиента. Создает ли терапевт период адаптации для своего клиента и как он это делает, возможно относится к вопросам не только направления, в котором тот работает, но и к особенностям личности самого терапевта. Но личностных особенностей столько , сколько и самих терапевтов, и здесь сложно строить какие- либо закономерности. Но вот то, что относится к методам и техника работы, то тут есть некая определённость.  У каждого направления, думаю, есть свои способы для периода адаптации, и у меня, как у гештальт-терапевта они тоже есть, и имеют непосредственное отношение к самому методу.  Но есть ли еще такое направление, в котором одним из главных действующих героев процесса терапии может быть КУШЕТКА?  Да, да вы не ослышались, именно она, психоаналитическая кушетка, которой посвящено немало шуток и насмешек, но… Но всему свое время, а сейчас немного истории, и начнем с введения в использование КУШЕТКИ.

Amerykanow-problemy-psychiczne_span-16

КУШЕТКА, как способ исследования сопротивления.

Использование КУШЕТКИ   берет свое начало, вероятно, из гипнотерапии, как и весь психоанализ, но , она сохранилась не как рудиментарный орган для достижения состояния легкой расслабленности и ограничения его резких движений, а как способ для исследования бессознательных связей.

Клиенты по-разному реагируют на предложение лечь на кушетку, и тем самым демонстрируют различные способы сопротивления. Что может быть весьма информативно для аналитика.

Хотя многие аналитические пациенты сообщают о первоначальном сопротивлении использованию кушетки и возражают открыто и энергично, позднее при лечении они обычно уступают. Другие выражают менее очевидное сопротивление и обеспокоенность и послушно ложатся на кушетку. Третьи только про себя проговаривают свои возражения. Эти пациенты впоследствии говорят вслух, что предпочли бы сидеть и разговаривать с аналитиком, глядя на него. Новые пациенты, пришедшие на первую консультацию, часто бросают украдкой тревожный взгляд на кушетку, когда садятся, чтобы начать обсуждение своих проблем. Вдобавок к тому, что поза лежа — незнакомый, и потому неприемлемый сам по себе способ общения, эта поза представляется включенной в отношения, где один человек (сидящий аналитик) занимает позицию превосходства по отношению к другому (лежащему пациенту). Понятно, что у большинства людей возникнут вопросы об отношениях, где один человек сидит (что представляется позицией превосходства), а другой лежит, разговаривая, словно со стенкой. Часто должно пройти время, прежде чем лежащий станет осознавать преимущества, которые может получить от своей позиции. Более того, с первого взгляда часто кажется, что если человек не находится у нас перед глазами, то это препятствует открытости общения.

Из-за различных установок (сознательных и бессознательных) и убеждений обоих, пациента и аналитика, может возникать значительная амбивалентность по поводу кушетки и того, когда нужно инициировать ее использование. Следовательно, могут быть различные критерии и методы знакомства пациента с использованием кушетки. Когда аналитический пациент отказывается или опасается идти на кушетку, или просто не может из-за сильного невротического страха, требуется много терпения и понимания его сопротивления, чтобы обезвредить или разрешить источник этой особой тревоги. До той поры лечение лучше проводить в сидячей позиции. Часто на вступительных сессиях аналитик упоминает, что кушетка будет использоваться при лечении и спрашивает, какого мнения об этом пациент. Некоторые аналитики приглашают пациента лечь на кушетку на самой первой сессии после того, как было решено, что он будет проходить анализ. Анализ сопротивлений требует, чтобы любые колебания со стороны пациента уважались и исследовались. Некоторые терапевты усаживают своих пациентов на кушетку на какое-то время, чтобы они расслабились и попытались чувствовать себя комфортно, говоря о своем новом терапевте. Только когда пациент усваивает паттерн свободного говорения, его приглашают лечь. Здесь есть разные варианты: во время первых сессий аналитик может расположиться так, чтобы пациент его видел с кушетки, а затем, через какое-то время он занимает позицию позади кушетки. Некоторые психоаналитики требуют, чтобы их пациенты ложились на кушетку, только если они встречаются более, чем три или четыре раза в неделю. (из книги Стерна Харольда «Кушетка. Ее использование и значение в психотерапии» )

Стерн Харольд.                                                                                                                                                                                                         профессор Гарольд Стерн  (Dr. Harold Stern, USA),  специалист в области лечения шизофрении, групповой и индивидуальной психотерапии. Член Американской Психологической Ассоциации Психоанализа, учредитель Мид-Манхеттенского Института (Нью-Йорк) и Филадельфийской Школы Психоанализа, один из основателей Национальной Ассоциации (США) по аккредитации специалистов в области психоанализа.

Идея, что  Фрейд был первым терапевтом, положившим анализируемого им пациента на кушетку, и ставшим родоначальником такой процедуры, как психоанализ, довольна удобна для массового пользования, но далеко не истина. Процессы, похожие на то, что современный продвинутый человек считает заслугой прогресса и цивилизации,  а также детищем Фрейда, можно найти у древних греков, и непосредственно,  как театральное действие, происходившее на помостках Дионисиума — открытого театра, на юго-восточном склоне  Акрополя.  На кушетке  возлежала скромная фигура земледельца из Аттики, Стрепсиада;  позади которого в образе сатира располагался сам Сократ, и представавший перед зрителям следующий диалог:

Сократ: Давай, ложись здесь. Стрепсиад: Зачем? Сократ: Поразмышляем о тех вещах, которые тебя интересуют. Стрепсиад: Ох, ради Бога, не здесь.         Сократ: Ложись давай на лежанку. Стрепсиад: Что за жестокая судьба.  Сократ: Размышляй и исследуй прилежно, собери свои мысли, позволь своему уму рассмотреть все предметы со всех сторон. Если станет трудно,   быстро переходи к какой-нибудь другой идее, и удержись от сна.

Комедия Аристофана «Облака», где великий философ предстает целителем, а больного кладет на кушетку, известна с 433 года,  и даже ставилась в театрах на потеху афинянам. А  использование лежачего положения для больного принимается как данность на протяжении всей истории, как возможный аспект исследования или лечения (Alexander &Selesnick, 1966).

Фрейд ( Freud , 1913 b ; 133-134) размышляя о технических сторона своего метода считал, что кушетка является не просто церемониальным элементом самого процесса, но и необходимым атрибутом работы аналитика, основанном на его личных мотивах:

«…По поводу начала аналитического лечения нужно сказать о соблюдении определенных церемоний, относящихся к позиции, в которой проводится лечение. Я твердо держусь плана — требую, чтобы пациент лежал на диване, а аналитик сидел сзади, не видимый им. Эта расстановка имеет исторический смысл: это последний след гипнотического метода, из которого развился психоанализ; но по многим причинам он заслуживает, чтобы его сохранили. Первый мотив — личный, однако его, возможно, многие со мной разделяют. Я не смог бы вынести, если бы на меня глазели по восемь часов в день, а то и больше, потому что когда я слушаю, я отказываюсь от контроля над своими бессознательными мыслями. Поэтому я не хотел бы, чтобы выражение моего лица давало пациенту указания, которые он мог бы интерпретировать, или которые могли бы влиять на его сообщения. То, что пациента просят отказаться от такой позиции, обычно рассматривается им как трудность и вызывает возражения, особенно если скопофилия играет значительную роль в его неврозе. Однако, я настаиваю на такой мере, потому что ее цель и ее результат — изолировать все не заметные иначе влияния переноса на ассоциации пациента и четко очертить их, когда они проявятся в качестве сопротивления. Я знаю, что многие аналитики работают иначе, хотя и не знаю, какой мотив при этом главный: честолюбивое намерение работать в иной манере, или преимущества, которые они из этого извлекают».

Братей ( Braatoy , 1954; 118) «Встреченный дружественным, заинтересованным аналитиком, пациент немного расслабляется в кресле. Давая из этого удобного кресла информацию о себе и о болезненных переживаниях, действиях и конфликтах, он чувствует, что эта информация не вызывает критику или моральное цензурирование. На фоне этой информации терапевт предлагает лечение, включающее кушетку».

Если поискать связь между переносом и  лежачей позой- а она более расслаблена, то привносимая кушеткой та самая расслабленная поза делает любую смещенную тревогу более явной.

Братей пишет: «В позиции лежа мышцам не нужно работать на поддержание осанки. Поэтому их напряжение у лежащего пациента определяется «психологическими причинами», то есть отношением пациента к помещению, включая человека у него за спиной и остаточное, хроническое его напряжение. Если психоаналитик в этой ситуации продолжает обеспечивать пациенту безопасность, напряжение, вызванное новой, актуальной ситуацией, спадет и станет более видным напряжение, определяемое неактуальными, интернализованными конфликтами. Тогда клиницист может комментировать это напряжение, видное по движениям или их отсутствию, по типичным или весьма индивидуальным позам. Выражаясь психоаналитически, аналитик тогда комментирует «явление переноса»».

Martin Bergmann, Ph.D. New York  photo Mark Gerald

Вот , что мы обнаруживаема о КУШЕТКЕ у Штейн и Тарахова ( Stein & Tarachow , 1967; 485): «Вопрос о том, должен ли пациент сидеть лицом к терапевту или лежать на кушетке, здесь очень важен. Очевидно, что укладывание на кушетку имеет определенный смысл для определенных пациентов. Опять же, решение должно основываться на том, что полезнее пациенту, ему нужно позволить определенную свободу, так как некоторым пациентам, даже тем, которые уже проходили психоаналитическую терапию, легче вербализовать свой материал, особенно агрессивный, когда они не видят терапевта».

Гантрип  ( Guntrip , 1971; 184) определяет с кушеткой возможность разыгрывания одновременного конфликта между разрешением клиента себе лечь на кушетку и сопротивлением этому: «Я не даю указания лечь на кушетку. Я жду, что пациент будет делать, и когда и почему он захочет делать что-то другое. Все это мне очень четко подал один пациент. Он встал посередине комнаты, огляделся и сказал: «В кресле я буду чувствовать себя слишком взрослым, а на кушетке — слишком ребенком». И, фактически, он долгое время сидел на краю кушетки. Затем он пересел в кресло, и его терапия пошла труднее, стала застревать. Это была защита, он оставил ее и вернулся на кушетку. Затем на одной из сессий он положил одну ногу на кушетку, на следующей сессии — обе ноги, а затем, когда он по-настоящему расслабился лежа на кушетке, приняв зависимого, беспомощного, встревоженного ребенка, которым он на самом деле себя чувствовал, тогда дело стало двигаться, и стали появляться настоящие терапевтические результаты».

Гарри Гантрип  Harry Guntrip (1901–1975) британский психоаналитик, член Психологического Общества и лектор в отделения  психиатрии, Университета Лидса, и также конгрегационалистском министре.  Джоко Сазерлендом назвал его  «один из психоаналитичес-ких бессмертных».

Кельман рассматривает вопрос с КУШЕТКОЙ, как возможность в аналитической ситуации пациенту самому использовать физическую подвижность в случае с выбором переместиться на кушетку или нет, для поддержки и ободрения этих  измерений подвижности у пациентов, чтобы помочь ему в самореализации.

«Мы надеемся, что все пациенты, в конце концов, сами извлекут преимущества из кушетки, используя ее оптимально, потому что никакая другая позиция не может быть заменой лежачей. Мы ожидаем более свободных ассоциаций, более эффективного использования сновидений, фантазий и оговорок; регулярности по числу и времени сессий, организованности в оплате и уменьшения или прекращения пропусков и опозданий».

Филлиис Гринэйкр ( Phyllis Greenacre , 1971; 635-636) придает важное значение тем различиям, которые происходят в сеттинге когда пациент на кушетке или находясь в кресле.

 «Никакая дискуссия об организации психоаналитической терапии не будет полной, если не обратить внимания на вопрос, что будет во время лечебных сессий использовать анализируемый — кушетку или кресло.

Некоторые аналитики интерпретируют слова Фрейда так, что он силой вынуждал пациентов на первой же сессии лечь на кушетку. Они используют эти замечания для подтверждения жесткого взгляда на использование кушетки. На самом деле Фрейд довольно терпеливо ободрял пациента использовать кушетку и довольствовался анализом сопротивлений его рекомендации.

Вот подобный пример одной из работа с клиентом аналитика  Стерна Харольда

Бизнесмен, сорока с небольшим лет, обратился за лечением с жалобой на страх ранним утром вкупе с чувством беспомощности и безнадежности. В минуты самого сильного отчаяния он повторял: «Хочу к маме». Много месяцев он сидел лицом ко мне. Ранее он был на лечении у многих других терапевтов и отказывался от кушетки в силу предыдущего опыта. Он говорил, что лежа на кушетке, он испытывает тревогу. Он опять сказал о своей тревоге, когда я еще раз предложил рассмотреть возможность использования кушетки. Он заговорил о том, что ему трудно чувствовать, что он чувствует, и я сказал, что он смог бы уловить свои чувства, лежа на кушетке. В ответ на его упоминание о своих предчувствиях я сказал, что он мог бы полежать на кушетке, пока ему не станет неприятно, а затем снова сесть. Он согласился и пошел на кушетку. Через пару минут он почувствовал тревогу, задышал с трудом, и его тело стало напрягаться. Всего он оставался на кушетке около десяти минут, поднялся, и после этого сразу почувствовал себя лучше. Тем не менее, это дало мне возможность получить много впечатлений и создать ряд гипотез. Его это побудило исследовать резкий контраст чувств до, во время и после пребывания на кушетке. Об этих чувствах он и продолжал думать после сессии. На следующей сессии он был в несколько лучшем настроении. Утром у него было несколько тревожных периодов, но они были короче, и в целом он чувствовал себя лучше. Он объяснил, что понял, что жил и действовал по принципу, согласно которому он должен был ограничивать себя областью своей непосредственной деловой компетентности. На самом же деле, он интересовался многими делами и понимал толк во многом. У его отца тоже было много способностей, но мать, из-за своих страхов, постоянно сдерживала отца. Я сказал ему, что он кажется мне человеком, которому нужно много чем заниматься, чтобы проявиться в полную силу. Он, казалось, был польщен этим замечанием и рассказал о ряде деловых предприятий, о которых он подумывал. Затем он упомянул, что часто чувствует, что сейчас спятит, если остается у себя на рабочем месте больше, чем на несколько часов. Почему это так, спросил он у меня. Я спросил его, не хочет ли он лечь на кушетку, чтобы исследовать этот вопрос. Он снова сказал о своих мрачных предчувствиях по поводу кушетки, но пошел и лег. И опять у него стало развиваться то же чувство дискомфорта, и он спросил меня, почему это происходит. Я стал подробно рассказывать ему о своих соображениях, что он, по-видимому, ограничивается своей колыбелькой и погремушкой, как маленький ребенок. Я напомнил ему некоторые из его многочисленных ссылок на мать, как на того, кто сдерживает, обескураживает или ограничивает его уверенность в себе. Он углубился в эту тему. Он рассказал о своем чувстве, что он «распыляется», и своем страхе перед этим. Он стал вспоминать многие обстоятельства своего детства и младенчества. Пока он все это говорил, лежа на кушетке, затрудненность его дыхания стала проходить, тело стало расслабляться, тревога стала спадать. Он нашел, что это очень полезный опыт, смог далее использовать кушетку и был в том заинтересован. Долгое время у него сохранялись изначальные симптомы, связанные с лежанием на кушетке, но уже не в такой степени. Мы смогли использовать эти чувства, чтобы достичь дальнейшего понимания его проблем.

Вот как рассуждает о сопротивлении использованию кушетки сам Стерн Харольд

-Различия в технике — вопрос ориентации терапевта и его субъективного мнения о случае, который он ведет. Однако, если пациент не следует процедуре, которая, как считает аналитик, будет благоприятна для терапевтического процесса, встает вопрос сопротивления. Сопротивления мешают действовать и говорить таким образом, чтобы пациент и аналитик могли прийти к полному пониманию эмоциональной жизни пациента, и он смог бы стать полностью здоровой личностью. Есть некоторые общие правила, приложимые к анализу сопротивлений. Сопротивление нельзя ниспровергнуть, нельзя убрать с дороги приказом; его нужно исследовать и разрешать. Это означает, что каждое сопротивление нужно изучать, чтобы открыть его источник, его историческое развитие, его значение в жизни пациента

Выбирать сидеть или лежать это не просто дать традиции или моде, а один из рабочих инструментов терапевта. Почему в других направлениях психотерапии используется именно техника не лежать, также имеет свои причины и обоснования, но это уже совсем другие истории.

И всегда добро пожаловать в терапию.

В тексте использованы материалы из книги  Стерна Харольда «Кушетка. Ее использование и значение в психотерапии»